(20.3.2015)

Zöliakie 

Einleitung

Die Zöliakie ist eine glutensensitive Enteropathie und wurde früher auch „einheimische Sprue“ genannt. Sie stellt eine immunologisch vermittelte, chronische Erkrankung der Dünndarmschleimhaut dar. Auslöser sind die in Getreide (Weizen, Roggen, Gerste und Dinkel) enthaltenen Peptide des Glutens (alkohollösliche Fraktion des Glutens, sog. Gliadine) und verwandte Prolamine, die bei genetisch disponierten Personen zur Manifestation der Zöliakie führen. Die Prävalenz ist großen geographischen Schwankungen unterworfen. In Deutschland liegt sie bei etwa 1:500, wobei Frauen in höherem Maß betroffen sind als Männer. Gleichzeitig wird davon ausgegangen, dass nur etwa 10–20% der Betroffenen diagnostiziert sind (sog. Eisbergphänomen).

Differentialdiagnose

• Nichtzöliakie-Glutenintoleranz: keine Glutaminase-IgA-Antikörper-Produktion (sog. Glutensensitivität ohne Zöliakie, ohne Nahrungsmittelallergie) z.B. Glutenataxie, Myopathie, Reizdarm
• Nahrungsmittelallergie gegenüber Weizen oder andere Getreidesorten (Typ I – z.B. Weizenmehl, Gluten, Gliadin (z.B. omega-5-Gliadin), Glutenersatz z.B. Lupinenmehl, Mais)
• Durch Fruktane induzierte Abdominalsymptome; auf Weizenbasis hergestellten Lebensmittel enthalten Fruktoseoligo- oder -polysaccharide, die nicht verdaut werden, osmotisch aktiv sind und Reizdarmbeschwerden verursachen können
• Eine bakterielle Dünndarmüberwucherung, die nach Nahrungsaufnahme zur verstärkten Proliferation der Bakterien führt, kann nach Getreideaufnahme zu abdominellen Symptomen führen. Die bakterielle Dünndarmüberwucherung kann dabei mit einer Intoleranz gegenüber einfachen (z.B. Fruktose) und komplexen Kohlenhydraten (z.B. Stärke, Fruktosepolymere) einhergehen
• Teilweise wird der Begriff der Glutensensitivität für jene Patienten verwendet, die bei zöliakieähnlichem Beschwerdebild keine TG-IgA-Antikörper aufweisen

Klinik

Die Zöliakie wurde lange als pädiatrisches Syndrom angesehen, mit der typischen Symptomkombination aus Durchfall, Fettstühlen, Malabsorption und Gedeihstörungen. In den letzten Jahren sind allerdings auch vermehrt Erwachsene und ältere Menschen mit Zöliakie diagnostiziert worden, das klinische Spektrum der Manifestation hat sich erweitert und das klinische Bild hat sich verändert. Es wird angenommen, dass nur etwa 10–40% der betroffenen Personen die typischen Symptome zeigen. Mehr als die Hälfte der betroffenen Patienten stellt sich heute mit atypischen Symptomen wie Anämie, Eisenmangel ohne Anämie, Bauchschmerzen, psychiatrischen Symptomen wie Stimmungsschwankungen, Hautveränderungen, Osteoporose oder Appetitlosigkeit und Wachstumsverzögerung vor. Seltener kommt es zur Entwicklung einer Dermatitis herpetiformis Duhring, Depression, glutensensitiven Ataxie oder zu Fehlgeburten

Verlaufsformen

• Klassischer Verlauf der Zöliakie mit typischen Symptomen: Die klassischen Symptome bestehen aus Durchfällen, Gewichtsverlust, Malabsorptionsstörungen, bevorzugt im Säuglings- oder Kleinkindalter (erstes bis fünftes Lebensjahr), oft verbunden mit Gedeihstörungen, Wachstumsverzögerung und endokrinen Störungen. Dieser Verlaufstyp wird mit zunehmend höherem Lebensalter seltener gesehen.

•  atypische Zöliakie mit oligo- oder monosymptomatischem Verlauf: Bei etwa 40% der Betroffenen (Erwachsene) fehlen gastrointestinale Symptome vollständig. Wichtige extraintestinale Manifestationen sind

  • Anämien (Eisenmangel)
  • Osteoporose
  • chronische Transaminasenerhöhungen
  • atrophische gerötete Zunge
  • Arthritis
  • psychiatrische und neurologische Störungen (depressive Episode)
  • chronische Müdigkeit

  Die z.T. mit Hautaffektionen einer Nahrungsmittelallergie verwechselten Erytheme, Plaques und herpetiformen Bläschen der Dermatitis herpetiformis Duhring treten bei etwa 5–10% aller Zöliakiepatienten als extraintestinales Symptom auf. Ihre Effloreszenzen finden sich besonders an den Streckseiten der Extremitäten.

• Asymptomatischer Verlauf der Zöliakie (sog. stumme oder silente Zöliakie): Von einer asymptomatischen Zöliakie spricht man bei positivem Antikörperbefund, HLA-DQ2- und/oder DQ8-Positivität und pathologischer Dünndarmbiopsie ohne Krankheitssymptome

• Latente Verlaufsform der Zöliakie: Hier finden sich ebenfalls zum Zeitpunkt der Untersuchung symptomfreie Patienten oder nur Minimalsymptome der Dünndarmerkrankung. Die Anamnese ergibt jedoch im Gegensatz zum oben aufgeführten asymptomatischen oder silenten (stummen) Verlauf der Zöliakie Hinweise darauf, dass früher eine manifeste Zöliakie bestanden hat (Differenzialdiagnose: andere Erkrankung), die sich im weiteren Verlauf in ihrer Krankheitsmanifestation bei typischer HLA-DQ2- oder -DQ8-Positivität (offenbar) zurückgebildet hat

• Potenzielle Zöliakie: Eine potenzielle Zöliakie wird bei Patienten mit positivem Antikörpertest und typischer HLA-Konstellation diagnostiziert, wenn eine normale Dünndarmbiopsie vorliegt. Die Patienten können trotz unauffälliger Histologie asymptomatisch oder oligo­symptomatisch erkrankt sein und entwickeln im Langzeitverlauf nicht immer eine histologisch nachweisbare Zöliakie, sprechen aber in der Regel auf die glutenfreie Kost an

• Therapierefraktäre Verlaufsformen der Zöliakie: Therapierefraktäre Verlaufsformen finden sich vor allem beim klassischen und atypischen Verlauf der Zöliakie, wo trotz positiver Serologie und meist auch charakteristischer Histologie kein suffizientes Ansprechen der Erkrankung unter glutenfreier Kost erreicht werden kann. Nur ganz selten findet sich sogar ein Fortschreiten der Erkrankung trotz Diät mit Zunahme der Entzündungsaktivität, Ausbildung subepithelialer Kollagenbänder unter dem Darmepithel (kollagene Zöliakie) und Zunahme der Malabsorption

• Früher Beginn der Zöliakie, seronegativer Verlauf oder Vorliegen einer potenziellen Differenzialdiagnose: Ein früher oder seronegativer Verlauf wird bei Patienten angenommen, die typische Symptome der Zöliakie aufweisen und ein promptes Ansprechen auf die glutenfreie Diät zeigen. Allerdings kann bei dieser Variante die Serologie noch negativ sein, da der Krankheitsprozess erst kurzfristig eingesetzt hat (z.B. Manifestation nach einer viralen oder bakteriellen Infektion)

Diagnostik 

Grundsätzlich werden neben der ausführlichen Anamnese prinzipiell Laboruntersuchungen (Serologie und HLA-Diagnostik), transabdomineller Ultraschall, Endoskopie und Histologie herangezogen. Im Allgemeinen wird für die Mehrzahl der Patienten die TG-Serologie und/oder die histologische Klassifizierung (Goldstandard) entsprechend den Marsh-Kriterien zur Diagnose­sicherung herangezogen werden.

Wichtig ist, dass aus der Anamnese hervorgeht, ob die Person bereits selbstständig eine Weizen- oder Glutenkarenz bzw. Einschränkung vorgenommen hat. Hierdurch wird die Sensitivität der zur Verfügung stehenden Tests stark beeinflusst. Die Deutsche Gesellschaft für Zöliakie (DGZ) empfiehlt daher bei vertretbarer Klinik eine Belastung mit mindestens 20 g Gluten (zwei bis vier Scheiben Brot pro Tag) für mindestens einen Monat, um das Krankheitsbild richtig positiv zu erkennen. Wird diese Aufnahmemenge unterschritten, besteht die Gefahr falsch-negativer Ergebnisse, bei unklaren Fällen ist daher ggf. eine standardisierte Glutenbelastung erforderlich.

Entsprechend den Kriterien der European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) wird neben

• der serologischen Diagnostik (heute primär TG-Test mit der höchsten Sensitivität und Spezifität), und/oder
• der histologischen Sicherung der Diagnose, auch
• die Remission unter glutenfreier Diät gefordert

Aufgrund der Verfügbarkeit spezifischerer serologischer Methoden zum Nachweis der zöliakieinduzierten Antikörper wurde in den letzten Jahren die Notwendigkeit der Endoskopie mit histologischer Diagnosesicherung zunehmend in den verschiedenen Krankheitsgruppen (Kinder <2 Jahre, Kinder >2 Jahre, Erwachsene; symptomatische – asymptomatische Patienten, TG-Antikörper positiv oder negativ etc.) kritisch hinterfragt. Dabei ist aufgrund der Kosten der Endoskopie und Histologie sowie der vergleichsweise hohen Invasivität (besonders bei Kindern) die Notwendigkeit einer Biopsie zur Diagnosestellung der Zöliakie nicht unumstritten. Das Vorgehen unterscheidet sich daher bei Kindern und Erwachsenen z.T., weil vor allem in der letzteren Altersgruppe mit zunehmendem Alter ein steigendes Malignomrisiko die Notwendigkeit endoskopischer Vorsorgeuntersuchungen beeinflusst.

Die geeigneten serologischen Tests sind die Bestimmung der IgA-Antikörper gegen:

• Gewebstransglutaminase („Anti-tissue transglutaminase type 2“-IgA-Antikörper, Anti-TG2-IgA-Antikörper; Autoantigen der antiendomysialen Antikörper)
• Endomysium („Anti-endomysium“-IgA-Antikörper, EMA-IgA)
• Gliadin (Antikörper gegen deamidierte Gliadinpeptide (DGP))

Mit den primär anzuwendenden Anti-TG2-IgA-Antikörpern wird bei IgA-Immunkompetenten eine primäre Sensitivität und Spezifität von 95–98 % erreicht, wenn eine ausreichende Glutenaufnahme und Erhöhungen des Antikörpertiters über mindestens das Zwei- bis Dreifache der Norm bestehen sowie keine anderen Begleiterkrankungen vorliegen. Da in der Praxis aber oft von der obigen Situation abweichende Verhältnisse bestehen und auch falsch-niedrige Anti-TG-Titer vorkommen können (z. B. Virusinfekt, Immunsuppression) wird zur Steigerung der Sensitivität und Spezifität die Bestimmung von Anti-TG"-IgA-Antikörper als auch EMA-IgA empfohlen. 

Dieselbe Empfehlung zur Antikörperdiagnostik gilt auch, wenn endoskopisch-histologisch (zufällig) bei Personen ohne typische Symptomatik eine Störung der Dünndarmhistologie mit Zeichen der Marsh-Klassifikation gefunden wurde. Allerdings ist hier zu beachten, dass alle Marsh-Stadien von der Zunahme der intraepithelialen Lymphozyten bis hin zur kompletten Zottenatrophie auch durch andere Erkrankungen hervorgerufen werden können (z. B. gastrointestinale Allergien, autoimmune Enteropathie, Infektionen mit z. B. Giardia lamblia und bei Empfängern allogener Stammzelltransplantationen) und eine negative Serologie der Anti-TG2-IgA-Antikörper, der EMA-IgA- oder der DGP-IgG-Antikörper aufweisen [1, 3, 20, 24, 26, 27].

Bei der Durchführung der Serologie ist es elementar wichtig, den IgA-Status des Patienten zu berücksichtigen, denn bei IgA-Mangel (5–10 % der Zöliakiepatienten) können die oben genannten IgA-basierten Antikörpertests negativ sein. In solchen Fällen sollen dieselben Antikörpertests auf IgG-Basis herangezogen werden (Tabelle 3), wobei diese nicht ganz so sensitiv und spezifisch sind wie jene auf IgA-Basis.

Die Bestimmung der HLA-Klasse zur Zöliakie­diagnostik erfolgt erst nachgeordnet nach der oben aufgeführten Antikörperdiagnostik durch Anti-TG2- und/oder EMA-Antikörper. Denn diese ist bei typischer Klinik, positiver Serologie und Histologie nicht erforderlich, sondern nur in Fällen unklarer Serologie oder Histologie. Die genetische Testung auf HLA-DQ2 bzw. -DQ8 ist dann sinnvoll, wenn bei positivem oder grenzwertigem Antikörperbefund eine unauffällige Dünndarmhistologie vorliegt, denn nahezu alle Zöliakiepatienten sind positiv für einen dieser beiden HLA-Marker. Auch bei negativer IgA- und/oder IgG-basierter Zöliakieserologie kann die HLA-Typisierung ­wertvolle Informationen zu der Frage liefern, ob überhaupt eine Prädisposition vorliegt.

Endoskopie und Histologie (Marsh-Kriterien)

Die endoskopische Untersuchung, primär mittels Ösophagogastroduodenoskopie, in Kombination mit einer Dünndarmbiopsie bildet bei Erwachsenen zusammen mit den oben aufgeführten serologischen Kriterien den Goldstandard der Diagnostik. Die Biopsien werden anhand der Marsh-Kriterien bewertet (Vermehrung intraepithelialer Lymphozyten (> 40/100 Epithelzellen), Kryptenhyperplasie und Zottenatrophie (partiell, subtotal, komplett)

Nach gestellter Diagnose der Zöliakie kann der Ultraschall genauso wie andere nicht-invasive Atemtests (z.B. D-Xylose- oder 13C-Sorbitoltest) zur weiteren Verlaufskontrolle herangezogen werden

Auslassdiät

Eine Glutenfreie-Auslassdiät zur Diagnostik der Zöliakie muss über mindestens 2 Wochen erfolgen, da erst nach diesem Zeitraum Aussagen über die Reduzierung der zuvor bestehenden Beschwerden (Duchfall, Gewichtsabnahme, Gedeihstörungen) getroffen werden können.

Therapie 

Derzeit stellt die strikte lebenslange Glutenkarenz die einzige definitive Therapie der Zöliakie dar. Dies gilt insbesondere für die Patienten mit klassischer, oligosymptomatischer und atypisch verlaufender Erkrankung. Bei den anderen Verlaufsformen [z.B. asymptomatischer (silenter, stummer) Form oder latenter Zöliakie] sind die Ergebnisse nicht einheitlich. Dennoch sollte im Zweifelsfall eher die lebenslange Glutenkarenz mit dem Patienten angestrebt bzw. besprochen werden, denn auch bei asymptomatischem Verlauf können latente inflammatorische Veränderungen im Gastrointestinaltrakt persistieren, die evtl. erst nach Jahren zu Komplikationen führen können. Derzeit stellt die strikte lebenslange Glutenkarenz die einzige definitive Therapie der Zöliakie dar. Dies gilt insbesondere für die Patienten mit klassischer, oligosymptomatischer und atypisch verlaufender Erkrankung. Bei den anderen Verlaufsformen [z.B. asymptomatischer (silenter, stummer) Form oder latenter Zöliakie] sind die Ergebnisse nicht einheitlich. Dennoch sollte im Zweifelsfall eher die lebenslange Glutenkarenz mit dem Patienten angestrebt bzw. besprochen werden, denn auch bei asymptomatischem Verlauf können latente inflammatorische Veränderungen im Gastrointestinaltrakt persistieren, die evtl. erst nach Jahren zu Komplikationen führen können

Gluten ist in den folgenden Getreidesorten enthalten: 

• Weizen 
• Roggen 
• Gerste 
• Hafer 
• Grünkern 
• Dinkel 
• Triticale und sonstige Weizenderivat 

Folgende Nahrungsmittel sind glutenfrei, solange sie unverarbeitet sind: 

• Milch und naturbelassene Milchprodukte wie Naturjoghurt, Quark, Dickmilch, Sahne, Schnitt- und Weichkäse 
• Öl, Butter, Margarine 
• Fleisch, Fisch, Ei 
• Obst 
• Gemüse 
• Hülsenfrüchte, Kartoffeln 
• Reis, Mais, Hirse, Buchweizen, Amaranth 

Lebensmittelauswahl bei Glutenunverträglichkeit
nicht geeignet	geeignet
Milch/Milchprodukte
zubereiteter Fruchtjoghurt  Speiseeis  Quarkzubereitungen  Käsezubereitungen  Käseimitate  gebackener panierter Camembert  Schlagschaum	Vollmilch  H-Milch  Magermilch  Buttermilch, Dickmilch, Naturjoghurt, Kefir (aus bindemittelfreie Produkte achten bzw. Früchte selbst zugeben)  Molke  süße u. saure Sahne  selbstgemachtes Eis  naturbelassene Käsesorten wie Hartkäse, Schnittkäse, Weichkäse, Frischkäse
Fleisch/Wurst/Eier
Wurstwaren und Würstchen, die als Bindemittel Mehl oder Stärke bzw. glutenhaltige Würze enthalten wie evtl. Leber-, Blut-, Grützwurst  Wurst- und Fleischwaren mit Angabe von  Weizengluten  Pastete, Terrine, Parfait (Herstellung auch ohne Bindemittel u. glutenhaltige Würze möglich)	alle Fleischarten, frisch oder tiefgekühlt, unpaniert  gepökeltes u. geräuchertes Fleisch  selbsthergestellter Aufschnitt  Wurstwaren ohne Zusatz von Stärke, Mehl oder glutenhaltiger Würze (Hersteller nach Zusätzen bzw. Würzmischungen fragen)  Eier, frisch
Fisch
Fischkonserven  Bratheringe, Bratrollmops  panierter Fisch u. Fischstäbchen	alle Fischworten, frisch oder tiefgekühlt, geräuchert, unpaniert, ohne Zusätze
Feinkost (Feinkostsalat, Mayonnaise, Soßen, Ketchup, Dressing)
Bei diesen Produkten sind sicherheitshalber nur selbstzubereitete Produkte aus frischen oder tiefgekühlten Lebensmitteln geeignet. So kann Sojasoße eventuelle Weizengluten enthalten.
Getreide/Getreideprodukte/Kartoffeln
Weizen: -körner, -mehl, -schrot, -flocken, -grieß, -grütze, -kleie, -stärke  Roggen: -körner, -mehl, -schrot  Hafer: -körner, -mehl, -schrot, -flocken, -grieß, -grütze  Dinkel: -körner, -mehl, -schrot, Grünkern, Grünkernmehl, Grünkernschrot  Gerste: -körner, -mehl, -schrot, -grieß, -grütze  Wildreis  Brot, Brötchen, Toastbrot, Knäckebrot, Zwieback, Kekse, Torten, Pizzateig sowie Teigwaren wie alle Arten von Nudeln aus den genannten Getreidesorten  einige Kartoffelchips, Kroketten u. Mischungen für Kartoffelklöße, -knödel, -puffer, -püree, Pommes frites (hergestellt aus Kartoffelmehl)	glutenfreies Brot, Nudeln, Gebäck u. Müsli, das mit von Natur aus glutenfreien Rohstoffen u. glutenfreiem Backpulver hergestellt wurde (Zutatenliste beachten oder Hersteller befragen)  Reis: Langkorn-, Rundkorn-, Milch-, Natur-, Bruch-, Puff- sowie -flocken, -mehl, -stärke, -nudeln, -waffeln, -gebäck (Zutatenliste beachten oder Hersteller befragen)  Mais: -mehl, -stärke, -grieß, -kleie sowie Popcorn, Cornflakes ohne Malz  Hirse: -körner, -flocken, -mehl  Buchweizen: -körner, -grütze, -flocken, -mehl  Kastanienmehl  Kartoffeln: Stärke, Mehl, Pommes frites  (Zutatenliste beachten oder Hersteller befragen)  Maniok/Tapioka: Tapiokastärke  Quinoa: -flocken, -mehl  Amaranth: -mehl  Saaten: Leinsamen, Sesam, Sonnenblumenkern, Mohn  Bindemittel: Johannisbrotkernmehl, Guarkernmehl  Kartoffeln, frisch
Süßwaren
Süßwaren aus Fruchtauszügen  energiereduzierte Süßwaren  Müsli- und Schokoriegel  Schokolade und -waren mit Malz  gefüllte Schokolade, Pralinen, Schokolade mit Waffelblättern u.a.  Geleefrüchte, Weingummi, Lakritze, Dragees, Malzbonbons	Karamelbonbons  Müsli-Riegel  Marzipan  Kuchen u. Gebäck aus gluten- und weizenstärkefreien Fertigmisch-ungen  (Hersteller befragen, bzw. Süßigkeiten selbst herstellen oder nicht aromatisiertes bzw. diätetisches Produkt auswählen)  Schokolade ohne Malz
Desserts/Brotaufstriche
fast alle Fertigprodukte (Hersteller befragen)  vegetarische Brotaufstriche  Erdnusscreme	alle selbstzubereiteten Nachtische wie: Kompott, Fruchtkaltschale, Fruchtquark, Fruchteis, Sahneeis, Milcheis, Milchreis, Pudding mit geeigneter Stärke u. Ei gebunden  Marmelade u. Gelee  Honig
Gemüse
tiefgekühltes Rahmgemüse  Fertigeintöpfe	Gemüse, frisch, tiefgekühlt oder Konserve (alle Gemüsesorten, die ohne Zubereitungsmittel hergestellt wurden, können gewählt werden)
Obst/Nüsse
aromatisierte u. gebundene Obstzubereitungen	Obst, frisch, tiefgekühlt oder Konserve  Obstsaft  (alle Obstsorten, die ohne Zubereitungsmittel hergestellt wurden, können gewählt werden)  Nüsse, Mandeln
Fertigprodukte (Tiefkühlprodukte, Trockenprodukte, Konserven)
Aus der Gruppe Fertigprodukte sind mit Sicherheit nur tiefkühlprodukte (Obst, Gemüse, Fleisch, Fisch) ohne Zutaten bzw. ohne Zubereitungen geeignet. Es empfiehlt sich, möglichst alle Speisen selbst zuzubereiten.
Fette
Halbfett-Margarine	Butter  Butterschmalz  Margarine  Schweineschmalz  pflanzliche Öle
Getränke
"Light”-Getränke  aromatisierte Getränke  Bier, Whisky, Cocktails  Malzbier  Kornbranntwein  Malzkaffe, Gerstenkaffee  Ovomaltine	Mineralwasser  Kaffee  Tee  Kakao (keine Instantprodukte)  Milch  Wein, Sekt, Weinbrand, Obstbranntwein, Rum, Arrak, Gin  Saft, Schorle (aus vorher unzubereiteten Früchten bzw. auf Produkte achten, die frei von Aromastoffen sind)

Für die glutenfreie Ernährung gibt es spezielle hergestellte Lebensmittel, bei denen statt der glutenhaltigen Getreidesorten glutenfreie Rohstoffe verwendet werden. Die Auswahl ist in den letzten Jahren wesentlich größer geworden. Es gibt z.B. Vollkornbrot, Weißbrot, Toast, Knäckebrot, Zwieback, spezielle Mehlmischungen für verschiedene Brotarten, Kuchen, Kekse, Pizzaböden, Spaghetti, Suppennudeln, Lasagneblätter u.a.m. 

Erhältlich sind diese Produkte entweder direkt beim Hersteller oder vor Ort am häufigsten in Reformhäusern oder Naturkostläden. 

Versorgung mit kritischen Nährstoffen 

Die Getreideprodukte aus Weizen, Roggen, Hafer und Gerste tragen zur Versorgung mit Kohlenhydraten, einigen Vitaminen der B-Gruppe und Ballaststoffen bei. Dieser Bedarf kann jedoch ohne Probleme durch den Verzehr von natürlicherweise glutenfreien kohlenhydratreichen Lebensmitteln abgedeckt werden. 

Literatur: 2, 22, 25 

Resse: Zöliakie als wichtige Differentialdiagnose bei Magen-Darm-Beschwerden in der Allergologie. Kongressabstract des 23 Mainzer Allergologie-Workshop in Allergo J, 45 (1/2011)

Hahn et al: Moderne Diagnostik der Zöliakie und relevante Differenzialdiagnosen bei Getreideunverträglichkeiten. Allergo J 31-43 (2/2014)

Hormone Basis Speicheltest  Osteoporose Test  Burnout plus Kombitest (Stress & Erschöpfungs Test)  Hormontest für Frauen (Bluttest)  Inhalations-Allergietest