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Suchbegriffe zu diesem Artikel: Dentalwerkstoffe

Zahnprothesen / Zahnersatzmaterialien /Zahnfüllungsmaterialien 

Typ IV-Kontaktallergene 

Vermutete oder angebliche Allergien gegenüber zahnärztlichen Werkstoffen stellen ein zunehmendes Problem bei der zahnärztlichen-prothetischen Versorgung dar.

Der Ersatz von Kronen, Brücken oder Zahnprothesen ist ein aufwendiges und kostspieliges Unternehmen. Dieser sollte nur dann durch geführt werden, wenn objektivierbare orale Schleimhautveränderungen bei Kontakt mit dem Zahnersatzmaterial vorhanden sind und ein relevant positiver Epikutantest auf die verwendeten Zahnprothesenmaterialien vorliegt. Nur ein sehr kleiner Anteil (0,5 %) der Dentalwerkstoff-Unverträglichkeiten basiert auf einer echten Allergie.

Die Indikation für eine allergologische Diagnostik besteht jedoch nur bei manifesten Symptomen, diese waren z.B. bei einer kürzlichen Untersuchung nur in 8 % der auswertbaren Fälle gegeben, bei weiteren 21 % lagen nur Angaben über indifferente Befindlichkeitsstörungen vor.

Die überwiegende Anzahl von Befunden an der Mundschleimhaut hängt mit unzureichender bzw. fehlender Mundhygiene oder Problemen durch herausnehmbare Prothesen zusammen. 

In der normalen Mundflora finden sich ca. 350 unterschiedliche Mikroorganismen. Bei Vernachlässigung der Mundhygiene kann es zu einer Vermehrung potentiell pathogener Keime kommen. Entzündliche Erkrankungen der Gingiva (Gingivitis, Parodontitis) mit Schwellung, Rötung und Ausbildung von Zahnfleischtaschen sind die häufigste Folge. Unter den pathogenetisch interessanten Faktoren sollte insbesondere die Candida-Infektion genannt werden. Bei Prothesenträger lassen sich zwischen 40 und 60 % Hefen nachweisen, bei klinischer Prothesenstomatitis in bis zu über 90 %, 

Unter Prothesenstomatopathie versteht man objektivierbare morphologische Befunde, ausgelöst durch die Prothese oder deren Inhaltsstoffe sowie auch das Vorhandensein rein subjektiver Empfindungsstörungen ohne pathologisch-anatomische Veränderungen. Ursächlich für eine Prothesenstomatopathie, die sich in 10-30 % der Fälle einstellen kann, kommen exogene, endogene und psychogene Faktoren in Frage. 

Bei den exogenen Faktoren spielen physikalische, vor allem mechanisch-traumatische Ursachen eine große Rolle. Zur Vermeidung von Beschwerden wie Druckstellen, Spannungskopfschmerzen, Mundwinkelrhagaden spielt der Sitz und die zufriedenstellende Funktion einer Prothese eine entscheidende Rolle. Funktionelle Störungen durch z.B. Fehlbelastung des Gebisses sind in ca. 1/3 der Fälle Ursache einer oralen Dysästhesie. 

Nicht selten klagen Prothesenträger über ein unangenehmes Wärmegefühl an der Schleimhaut, das sich bis zum Brennen steigern kann. Objektiv findet sich eine gerötete und geschwollen Gaumenschleimhaut. Ursache dafür kann eine Wärmestauung sein; zwischen Prothesenbasis und Schleimhaut können Temperaturen bis zu 40 °C gemessen werden. 

Unmittelbar durch Zahnfüllungs- oder Prothesenmaterialien ausgelöste Symptome sind seltener als weithin angenommen: zu berücksichtigen sind irritativ-toxische Effekte, elektro-chemische Phänomene und eher selten allergische Reaktionen. 

Chemisch-toxische Reizwirkungen können durch die Prothesen-Wirkstoffe, z.B. Freisetzung von Kunststoff-Monomeren, Weichmachern, Farbstoffen, Metallionen, entstehen. 

Bei Kontakt von Dental-Legierungen mit unterschiedlichem Redoxpotential können elektrisch-chemische Reizwirkungen durch die Ausbildung von galvanischen Elementen ausgelöst werden. Offensichtliche Missstände durch ein Sammelsurium unterschiedlichster Dentallegierungen bei einem Patienten oder massive Korrosion (vor allem an insuffizienten Wurzelstiften oder Lötstellen) stellen diagnostisch meistens kein besonderes Problem dar und sind primär eine Indikation für zahnärztliche Maßnahmen. Demgegenüber stellt der ”Oral Galvanism” (Brennen, elektrische Missempfindungen, Geschmacksirritationen) für den Zahnarzt in der Differentialdiagnostik sowie Patientenführung eine große Herausforderung dar. Dieses Phänomen kann vielseitige Ursachen haben und die subjektiven Missempfindungen der Patienten lassen sich häufig nicht objektivieren. 

Als endogene Faktoren, d.h. Störungen des Gesamtorganismus, die zu einer verminderten Toleranz der Prothese führen können, sind in erster Linie Erkrankung der Mundhöhle oder andere Umstände, die eine Trockenheit der Mundhöhle (Xerostomie) hervorrufen, zu nennen (z.B. Sjögren-Syndrom, Z.n. Radiatio, Arzneimittelnebenwirkungen). Die altersbedingte Verminderung der Speichelsekretion führt zu einem geringeren Oberflächenschutz durch Muzine. Als potentiellen Grund für das Schleimhautbrennen muss auch die ”sialogene Schleimhautintoleranz” berücksichtigt werden, d.h. Dysästhesien auf Grund einer niedrigeren Sekretionsrate der Gll. palatinae. 

Schließlich können rein psychogene Faktoren die mögliche Ursache einer Prothesen-Intoleranz sein. Orofaziale Dysästhesien und psychiatrische Erkrankungen sind überdurchschnittlich häufig assoziiert. Larvierte Depressionen und Psychosen stellen häufigere Grundleiden dar. Viele Patienten mit einer prothesenunabhängigen Glossodynie zeigen eine Tendenz zur Entwicklung depressiver, neurotischer und phobischer Symptome. Auch wird die Bedeutung psychogener Ursachen für die Entwicklung des Mundschleimhautbrennens insbesondere im Zusammenhang mit dem Krankheitsbild des ”Burning-Mouth-Syndrom” diskutiert 

Zu bedenken sind allerdings auch internistische Grundkrankheiten. Vitamin B12-Mangel und Eisen-Defizienz sind als Möller-Hunter-Glossitis und Plummer-Vinson-Syndrom am bekanntesten.
 

Allergische Reaktionen 

Durch zahlreiche Untersuchungen sind die häufigsten Allergene aus dem dentalen Bereich gut bekannt: 

  • Medikamente (Antibiotika, Lokalanästhetika, Barbiturate, Konservierungsstoffe, Formalin) 
  • Dentale Wirkstoffe: Kunststoffe (z.B. Methacrylat und dessen Derivate), Abformmaterialien, Metalle (Quecksilber, Chrom, Nickel, Gold) 
  • Hilfs- und Arbeitsmittel (Latex-Handschuhe, Abformmassen, Desinfektionsmittel, Modellgipse etc.) 

Für Dentalwerkstoffe (DWS) gelten die gleichen Kriterien wie für andere Allergene auch, damit sie als Ursache von allergischen Ekzemreaktionen akzeptiert werden können: 

  • klinisch-adäquate Veränderungen in zeitlichem und topographischen Zusammenhang mit der Allergenwirkung, das heißt allergischen Kontaktdermatitis in Form von Stomatitis, Gingivitis, lichenoide Schleimhautveränderungen, Cheilitis, eventuell Ekzemreaktionen. Denkbar wären Fernreaktionen im Sinne eines hämatogenen allergischen Kontaktekzems nach Kontakt mit einem DWS, der noch ausreichende Allergenmengen freisetzt. Theoretisch möglich sind schließlich noch Einzelfälle, bei denen eine schwache kontaktallergische Reaktion zwar morphologisch nicht sichtbar, subjektiv aber spürbar ist. Eine derartige Genese dürfte allerdings für weniger als 0,1 % aller Stomato- und Glossodynien zutreffen. 
  • eindeutig nachweisbare Allergie, das heißt sicher positiver Epikutantest mit einer erwiesenermaßen nicht irritativen Testkonzentration und Testmodalität. 
  • Die beschuldigte Substanz muss in dem DWS nicht nur enthalten sein, sondern unter normalen Anwendungsbedingungen in allergener Form und ausreichender Menge freigesetzt werden. 

Eine aufwendige allergologische Testung ist grundsätzlich nur dann sinnvoll, wenn klinische Schleimhautveränderungen im Kontaktareal, ggf. mit Besserung im Karenzversuch, und stärkerer Metallgeschmack (insbesondere bei der Verwendung unterschiedlicher Legierungen) den Verdacht auf eine dentalwerkstoffbedingte allergische Unverträglichkeitsreaktion erhärten. 

Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit (Zahnarzt, Allergologe) kann sich bei Unverträglichkeit auf Zahnprothesen (herausnehmbarer Zahnersatz) oder Dentalwerkstoffe in folgende Schritte gliedern: 

  • zielgerichtete Anamnese 
  • ausführliche Befunderhebung durch den Zahnarzt 
  • Beseitigung möglicher mikrobieller Ursachen 
  • Korrektur zahntechnisch oder funktioneller fehlerhaften Zahnersatzes 
  • allergologische Epikutantestung und Beurteilung einer positiven Testreaktion auf klinische Relevanz durch den Allergologen 
  • ggf. psychosomatische Konsiliaruntersuchung 

Epikutantestung 

  • DKG: Standard, Zahnprothesenmaterialien, V.a. Amalgamunverträglichkeit 
  • Hermal: Standard, Methacrylate/Kunststoffe (Zahntechnik), Zahnfüllstoffe 
  • Duftstoffe, ggf. Antibiotika in Wurzelfüllungen 
  • bei Zahnprothesen ggf. patienteneigenes Spanmaterial (fein) der Prothese (in Finn-Kammer, angefeuchtet mit physiologischer NaCl-Lösung) 

DKG Block-Zahnprothesenmaterialien 

Testsubstanz 

Konzentration
(% in Vaseline) 

Triethylenglycol-dimethacrylat (TEGDMA) 

2,0 

Hydrochinon 

1,0 

N,N-Dimethyl-p-toluidin 

2,0 

Methylmethacrylat 

2,0 

Butandioldimethacrylat 

2,0 

2-Hydroxyethylmethacrylat (HEMA) 

1,0 

Kupfer-(II)-sulfat 

1,0 

Diurethandimethacrylat 

2,0 

Benzoylperoxid 

2,0 

Ethylenglycol-dimethacrylat 

2,0 

Allergologische Relevanz 

Die Frequenz von Allergien auf Dentalwerkstoffe ist bezogen auf ihre Expositionshäufigkeit erstaunlich gering. Das liegt zu einen daran, dass Metalllegierungen meist recht korrosionsfest sind und bei Kunststoffen die Additiva umgesetzt bzw. fest gebunden werden und freie Monomere nur kurzzeitig in größeren Menge anfallen. Die Endprodukte Zahnprothese, Zahnbrücken, Kronen oder auch Amalgamfüllungen sind somit für den Träger allergologisch weitgehend inert. Eine deutliche Gefährdung liegt während der Herstellung der Prothese für das Personal vor. Die im Epikutantest nachweisbaren Sensibilisierungen sind bei Zahntechnikern (9,5 %) deutlich höher als bei Prothesenträgern (1,8 %). Zahntechniker gehen mit den Einzelkomponenten in nicht auspolymerisierter Form um. Diese haben ein um ein Vielfaches höheres Sensibilisierungspotential als die ausgehärteten Materialien. 

Trotz der insgesamt niedrigen Sensibilisierungsquote sind die Dentalmaterialien allein aufgrund ihrer Massenexposition wichtige Materialien. 

Die aus amalgamhaltigen Einlagen freigesetzten Quecksilbermengen liegen mehr als eine Zehnerpotenz unter der, die für den Menschen toxikologisch relevant ist. Amalgamallergien mit klinischer Relevanz sind jedoch zweifelsfrei dokumentiert, aber selten. Ihre Prävalenz in der Bevölkerung ist auf unter 0,01 % zu schätzen. Als typische, vorwiegend lokale Symptome werden angesehen: Mundschleimhautödem, Gingivitis, Aphthen, Geschmacksstörungen, periorales Ekzem, möglicherweise auch der Lichen ruber der Mundschleimhaut; unspezifischer fraglicher Zusammenhang sind Kopfschmerzen, Gesichtsneuralgien, Konjunktivitis. Nachzuweisen ist eine allergische Reaktion mit positiven Epikutantestungen auf Amalgam (siehe auch dort) und anorganische Quecksilberverbindungen, dagegen nicht durch positive Epikutantestungen allein auf organische Verbindungen wie Thiomersal oder Phenylquecksilberacetat. Bei positivem Amalgam-Epikutantest sollten Füllungen nur entfernt werden, wenn klinisch manifeste Mundschleimhaut-Erkrankungen bestehen, neue Amalgamfüllungen sollten aber vorsichtshalber nicht gelegt werden. Bei der Entscheidung muss bedacht werden, dass im Bereich der Kauflächen Amalgam noch nicht durch andere Werkstoffe mit gleicher Festigkeit (mit Ausnahme der Goldlegierungen) ersetzbar ist und dass die allergene Potenz anderer Füllungsmaterialien (einschließlich der stets Palladium-haltigen Goldlegierungen) wahrscheinlich nicht geringer ist als die Amalgam-haltigen Einlagen. 

Positive Palladium-Epikutantestungen sind meist nur gruppenallergische Mitreaktionen bei Nickelallergie ohne klinische Relevanz. Alleinige Palladiumallergien, speziell wenn auch niedrige Testkonzentrationen reagieren, sind wesentlich bedeutsamer. Eine auf anderen Wegen erworbene Sensibilisierung (z.B. palladiumhaltige Ohrstecker) sollte jedoch bei der Neuversorgung im Zahnersatz Berücksichtigung finden. Ein Verzicht auf im Epikutantest positiv reagierende Substanzen ist hier nicht zuletzt aus psychologischen Gründen zu fordern. 

Positive Epikutantestungen auf Goldsalze sind häufig lediglich irritativ und selbst bei allergischer Genese nur selten klinisch relevant, da die korrosionsfesten Goldlegierungen meist keine ekzematogenen Allergenmengen freisetzten. Verträglichkeitsindiz kann die Goldschmuckverträglichkeit sein. 

In letzter Zeit wird aus dem Bereich der Implantationschirurgie über Korrosionen an Titanschrauben und Hautveränderungen in der Nähe von Herzschrittmacher-Implantaten aus Titan berichtet. Mit zunehmender Häufigkeit wurde diese Nachricht über mögliche Titan-Sensibilisierungen im dentalen Bereich zum Gesprächsthema. Titanallergien, die tatsächlich im Epikutantest bestätigt wurden, sind allerdings bis heute eine Seltenheit. In der Mehrzahl der Fälle bestätigte sich eine Titan-Allergie nicht. Die vorliegenden Berichte über Titan-Unverträglichkeiten stehen jedoch im Wiederspruch zu der derzeit vertretenen Meinung, dass Titan ein Metall ohne Allergien sei. Die Klärung der allergenen Potenz von Titan ist insofern von besonderem Interesse, da Titan zunehmend als Ersatzmaterial bei Patienten mit anderen Metall-Unverträglichkeiten und als Implantatmaterial verwendet wird. 

Lichen ruber-artige Mundschleimhautveränderungen können sowohl durch allergische wie durch nicht allergische Metallwirkungen verursacht werden, eventuell auch irritativ im Sinne eines isomorphen Reizeffektes. Bei Amalgam und nicht korrosionsfesten Palladiumlegierungen sind Abheilungen oder Besserungen nach Noxenkarenz beschreiben. Kobalt kann einen allergisch ausgelösten Lichen ruber verursachen. Hier wurde ebenfalls eine Abheilung nach Entfernung der Prothese gesehen. 

Bei sicherer Nickelallergie, speziell bei positiven Epikutantestungen auch auf niedrige Nickelkonzentrationen, sollten nicht absolut korrosionsfeste Nickellegierungen vermieden bzw. entfernt werden. 

Durch andere Legierungsmetalle ausgelöste Allergien auf Dentalwerkstoffe beschränken sich auf Einzelfälle, deren diagnostische Sicherung zudem nicht immer zweifelsfrei erscheint. 

Bei den Kunstharzen ist Methylmethacrylat (MMA) aufgrund der Expositionshäufigkeit noch immer das Spitzenallergen. Anfänglich höhere Konzentrationen von MMA-Restmonomeren in nicht optimal ausgehärteten Prothesen kommen vor, werden aber innerhalb weniger Tage auf Werte unter 0,5 % ausgewaschen, wovon später nur noch ein Bruchteil als potentielles Allergen freigesetzt wird. Bei heißpolymerisierten Prothesen ist heute quasi nicht mehr mit ”Rest-Monomeren” der Methacrylate zu rechnen. Bei Autopolymerisaten findet sich eine rasche Auspolymerisation im Endprodukt innerhalb weniger Tage statt. Qualitativ schlechtere Proteasen und Bearbeitungsfehler können prinzipiell zu einer allergischen Methacrylat-Stomatitis führen. 

Weitere, zum Teil potente Allergene, können in den modernen Kompositematerialien vorkommen. Klinisch auffällig, speziell bei Zahntechnikern, wurden mono- und polyfunktionale Methacrylate (2-Hydroxyethyl-methacrylat, Trimethylenglycoldimethacrylat, Ethylenglykoldimethacrylat) oder (meth)acrylierte Epoxide und Urethane (z.B. BIS-GMA, Diurethandiemethacrylat) gefunden. 

Bezüglich der Indikationsstellung zur Testung mit hochpotenten Methacrylat-Allergenen ist grundsätzlich Zurückhaltung zu empfehlen, um iatrogene Sensibilisierungen und somit bzgl. der Stomatitis falsch-positive Epikutantestergebnisse zu vermeiden. 

Sensibilisierungen durch Kunststoff-Additiva (Kunststoff-Akzeleratoren und -Inhibitoren) sind möglich, speziell bei beruflicher Exposition, jedoch insgesamt aber selten. Benzoylperoxid erzeugt in der üblichen Testkonzentration vorwiegend irritative Reaktionen. Es kann zwar im Polymerpulver bis zu 0,5 % als Starter enthalten sein, wird aber während der Verarbeitung weitgehend chemisch umgesetzt und aus ausgehärteten Prothesen bis zur analytischen Nachweisgrenze (1 ppm) nicht freigesetzt. Bei sicherer Benzoylperoxid-Allergie ist eine Sensibilisierung durch berufliche Exposition, Akne- oder Ulkustherapie weitaus wahrscheinlicher. 

Bereits seit mehreren Jahrzehnten ist zudem bekannt, dass bei der Polymerisation von Zahnkunststoffen bzw. Kompositen (bes. Methacrylaten) Formaldehyd als Nebenprodukt entstehen kann und zwar in deutlich detektierbaren Mengen. Eine Formaldehyd-Freisetzung lässt sich dabei besonders bei den sogenannten auto- und UV-polymerisierenden Kunststoffen nachweisen und ist noch Monate nach Polymerisation nachweisbar. Durch die Verwendung ”moderner” Komposite soll jedoch keine entsprechende Freisetzung mehr gegeben sein. 

Zu beachten ist ebenfalls der in den meisten aktuellen Allergenhitlisten führende Komplex Duftstoffe-ätherische Öle-Perubalsam-Kolophonium. Derartige Substanzen kommen in vielen Stomatologika und auch Dentalwerkstoffen vor und können bei bestehender Allergie akute Mundschleimhaut-Symptome auslösen. 

Literatur: 445, 446, 447, 448, 449, 450 

López-Jornet et al: The clinicopathological characteristics of oral lichen planus and its relationsship with dental materials. Contact Dermatitis 51, 210-211 (2004)

Baulig et al: Klinisch-ökonomische Evaluation von Epikutantest bei putativer dentaler Werkstoffunverträglichkeit. Allergologie 29, 1-10 (2006)

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