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MilchTyp I-NahrungsmittelallergenAllergologische RelevanzKuhmilchunverträglichkeiten können durch verschiedenste immunologische und nichtimmunologische Mechanismen zustande kommen. Dabei müssen Allergien im eigentlichen Sinne (durch Kuhmilchproteine verursachte Reaktionen mit Nachweis immunologischer Phänomene) gegen Prozesse unspezifischer Intoleranzerscheinungen bzw. pseudoallergische Reaktionen abgegrenzt werden. Neben der häufigeren Kuhmilchallergie sind allergische Reaktionen auf Schaf- und Ziegenmilch selten beschrieben. Lediglich im Mittelmeerraum wurde über einzelne sporadische Fälle berichtet, die in Zusammenhang mit einer dortigen traditionellen Diät gebracht werden. Zumeist besteht neben der Schaf- und Ziegenmilchallergie auch gleichzeitig eine Kuhmilchallergie, isolierte Fälle sind ledichlich in Fallberichten publiziert. Kuhmilch kann neben ca. 25 verschiedenen Proteinen, welche alle potentiell als Antigen wirken können, noch weitere Bestandteile enthalten (verschiedene Fette, Zucker, Mineralien, Vitamine, Zusatzstoffe bei der Nahrungsmittelverarbeitung). Kuhmilch ist das am längsten bekannten Nahrungsmittelallergen überhaupt. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist es das bedeutendste Allergen, möglicherweise weil Kuhmilch-Proteine die ersten Fremdantigene sind, mit denen der Mensch in Berührung kommt. Die Häufigkeit der Kuhmilchallergie wird bei Kindern im Bereich zwischen 0,5 und 7 % beziffert. Vor allem bei Kindern, die nicht gestillt, sondern mit Kuhmilch-Formulas ernährt werden, ist die Inzidenz hoch. Die Prognose ist bei entsprechender Karenz sehr günstig - selbst bei recht massiven Beschwerden. Die Allergie klingt meist innerhalb weniger Monate ab. Bis zum 2 Lebensjahr kann es zu Spontanheilungen durch Reifung der Darmschleimhaut kommen. Am Ende des ersten Lebensjahres können 17-85 % der allergischen Kinder Milch in der einen oder anderen Form tolerieren. Später entwickeln sich jedoch gehäuft andere Allergien. Langes Stillen hat präventive Wirkung. Beim Erwachsenen wird eine Kuhmilchallergie sehr selten beobachtet. Symptome treten in der Regel zwischen 20. und 50. Lebensjahr auf, wobei Frauen deutlich häufiger betroffen sind. Bei Erwachsenen treten im Gegensatz zu Kindern die gastrointestinalen Symptome meist nie allein auf, sondern gekoppelt mit respiratorischen und kutanen Symptomen. Bei sensibilisierten Kindern treten bei oraler Provokation mit Kuhmilch am häufigsten gastrointestinale Symptome (Erbrechen, Diarrhö, Koliken) auf. Zeichen der generalisierten Anaphylaxie sowie dermatologische Symptome (Urtikaria, Quincke-Ödem, atopische Dermatitis) sowie auch respiratorische Beschwerden und neurologische Symptome können zudem objektiviert werden. Der Milchschorf des jungen Säuglings ebenso wie die atopische Dermatitis des Kleinkindes kann zwar gelegentlich mit erhöhtem Serum-IgE-Antiköper-Spiegel gegen Kuhmilchproteine einhergehen, dies allein rechtfertigt jedoch in keiner Weise eine kuhmilchfreie Diät über längere Zeit. In der Mehrzahl der Fälle liegt bei diesen Patienten eine asymptomatische Sensibilisierung vor, die in der Regel keiner therapeutischen Konsequenz bedarf. Eine symptomatische immunologische Diagnostik ist nur durch positive immunologische Diagnostik sowie reproduzierbar positive, wenn möglich doppelblind durchgeführte orale Provokationstestung zu belegen. Dabei ist jedoch zu beachten, dass es neben der häufigeren klassischen IgE-vermittelten Kuhmilchallergie auch Fälle gibt, in denen durch T-Lymphozyten vermittelte Reaktionen vom Spättyp beschrieben werden. Differentialdiagnostisch ist insbesondere die Abgrenzung von einer Laktoseintoleranz (siehe dort) und weiteren Erkrankungen die mit Maldigestion einhergehen, wichtig.
Die Allergenität der Kuhmilch beschränkt sich auf die Proteinkomponenten. Weder Milchfett noch Laktose sind allergen. Kuhmilch enthält etwa 30-35 g Protein/l. 80 % davon bestehen aus Kaseinen, 20 % aus Molke-Proteinen. Zu den Letztgenannten zählen beta-Laktoglobulin, alpha-Laktalbumin, bovines Serumalbumin und Immunglobuline, außerdem Spuren von Laktoferrin, Laktoperoxidase, alkalische Phosphatase, Katalase und andere Proteine. Das hitzestabile Protein Kasein wird von vielen Autoren als das Hauptallergen gewertet, da es 80 % des Proteins der Kuhmilch ausmacht und damit am weitaus häufigsten vorkommt. So vertragen nur wenige Kuhmilchallergiker Milch anderer Tierarten. Liegt eine Sensibilisierung gegen Kasein aus Kuhmilch vor, so kann auch eine Sensibilisierung gegen Milch anderer Tierarten auftreten, wie z.B. Ziege und Schaf, da Kasein nicht artspezifisch ist und in der Milch sowohl von Kühen, Ziegen und Schafen mit einer großen Strukturähnlichkeit vorkommt. Kinder, die gegen Kuhmilch allergisch sind, vertragen häufig auch keine Ziegenmilch. Jedoch sind auch Fälle mit einer IgE-vermittelten Soforttypreaktionen gegen Käse von Schaf und Ziege bei guter Verträglichkeit von Kuhmilch. Im Gegensatz zu Kasein kommt es bei alpha-Laktalbumin und beta-Laktoglobulin durch 10minütiges Kochen bei 100°C zu einer Reduktion der Allergenität. Dennoch stellen andere Studien durch Pasteurisation der Milch bei beta-Laktoglobulin eine höhere Allergenität fest, weshalb sie beta-Laktoglobulin - besonders im Kindesalter - als bedeutendstes Allergen der Kuhmilch einschätzen. Da beta-Laktoglobulin als artspezifisches Protein auch im Muskel vorkommt, findet sich bei einer entsprechenden Sensibilisierung eine Unverträglichkeit gegen Rindfleisch. Kreuzreaktivitäten bestehen selten zwischen Kuhmilch und Rindfleisch, häufiger zwischen Proteinen der Kuhmilch und Rinderepithelien. DiagnostikPrick- i.c. (Al.: Kuhmilch), RAST (Ph.: Milcheiweiß, alpha-Laktalbumin, beta-Laktoglobulin, Kasein, Milchpulver, Milch, gekocht, Molke, Ziegenmilch, Stutenmilch, Schafmilch, Schafsmolke, Rinderlaktoferrin), ggf. doppelblinde, plazebokontontrollierte Nahrungsmittelprovokationstestung und Lymphozytentransformationstest (LTT). TherapieTherapeutisch kommt neben dem Beachten einer (strengen) Eliminationsdiät eine orale Hyposensibilisierung mit Milch in Frage.
Die orale Desensibilisierung kann, besonders bei hochempfindlichen Patienten, auch nur einmal täglich erfolgen. In der Regel wird mit einer 1:100 Milch-zu-Wasser-Verdünnung begonnen, bei größeren Mengen 1:10 und später unverdünnte Milch. Anschließend sollte immer mindestens 250 ml Milch/Tag getrunken werden, ohne Unterbrechung, da eine Pause die erreichte Toleranz durchbrechen kann. Nach konsequenter Behandlung tritt meist nach einer Zeitspanne von 1 ½ bis 2 Jahren eine echte Desensibilisierung ein, nachweisbar anhand des Verschwindens der IgE-Antikörper im Hauttest und RAST. EliminationsdiätEine kuhmilcheiweißfreie Kost bedeutet eine sehr große Umstellung in den Ernährungsgewohnheiten und ist nur dann indiziert, wenn eine Allergie oder sonstige Überempfindlichkeit eindeutig nachgewiesen wurde. Für konkrete Ernährungsempfehlungen ist die Qualität und der Grad der Sensibilisierung auf Milchproteine entscheidend. So ist z.B. bei einer Allergie nur gegen hitzelabile Molkeprotein (alpha-Laktalbumin, beta-Laktoglobulin) die Empfehlung, die Milch zu kochen ausreichend. Die Allergenaktivität kann um 99 % reduziert werden, wenn die Milch 10 Minuten im Wasserbad bei 100°C erhitzt wird. Bei dieser Art der Überempfindlichkeit können evtl. auch Käse und Joghurt vertragen werden, da sich durch Erhitzen, Kondensierung und Fermentieren diese Allergene verändern. Trotz Kuhmilcheiweiß-Allergie vertragen viele Allergiker Milchzucker, Butter, eventuell auch Creme fraiche, Sahne und kleine Mengen Kuhmilch bzw. -produkte. Nur bei hochgradiger Sensibilisierung ist es notwendig Kuhmilch und alle Kuhmilchprodukte sowie Lebensmittel, die nur in Spuren Kuhmilch enthalten, zu meiden. Bei Kaseinallergikern ist zu beachten, dass allergische Reaktionen auch gegen Milch anderer Tierarten auftreten können. Laktoglobinallergiker können eine Überempfindlichkeit gegen das Fleisch der entsprechenden Tierart entwickeln. Der Verzehr von Sojaprodukten kann ebenfalls Probleme bereiten, da etwa 20-35 % der kuhmilchallergischen Säuglinge auch Sojaeiweiß nicht vertragen.
Versorgung mit kritischen NährstoffenKuhmilch enthält u.a. hochwertiges Eiweiß, Kalzium, Vitamin B2 und Vitamin D. Ohne Kuhmilch kann es zu einer Unterversorgung mit diesen Nährstoffen kommen. Eine gezielte Auswahl anderer Lebensmittel, die reich an diesen Nährstoffen sind, ist deshalb notwendig (siehe hierzu unter “Nahrungsmittelunverträglichkeit”: Alternative Nährstoffquellen bei Allergenkarenzdiäten.
KuhmilchersatznahrungSiehe auch unter “atopischer Dermatitis” Heute wird nach wie vor davon ausgegangen, dass in den ersten 5 Lebensmonaten das Stillen und/oder HA-Fütterung die beste Möglichkeit zur Reduzierung eines Allergierisikos sind. Die in den HA-Nahrungen enthaltenen Eiweißkomponenten sind enzymatisch zerkleinert und damit weniger allergen als intakte Milchnahrung. Nach dem Hydrolysegrad werden diese Produkte weiter in partiell und extensiv hydrolysierte Produkte unterteilt. Extensiv hydrolysierte Milchersatzprodukte weisen geringere Restantigenität als partiell hydrolysierte Produkte auf. Die enzymatisch extensiv hydrolysierten Kasein-Produkte (eHF) weisen weniger als 1 % Restproteine > 1,5 kD. Partiell hydrolysierte Molke-Produkte (pHF) weisen mehr als 20 % Restproteine auf. Die europäische Richtlinie fordert, dass der Begriff “hypoallergen” für eine Nahrung nur verwendet werde darf, wenn die Konzentration an Immunreaktion hervorrufenden Proteinen um mindestens den Faktor 100 reduziert worden ist. Grundsätzlich muss unterschieden werden zwischen der Atopie-Prävention und dem therapeutischen Einsatz einer Nahrung bei bereits manifester Nahrungsmittelallergie. Proteinhydrolysate werden in der Säuglingsernährung eingesetzt, um entweder eine Hypersensibilisierung bei Kindern mit familiärem Risiko oder allergische Reaktionen bei bereits sensibilisierten Personen zu vermeiden. Für den ersten Fall sind HA-Nahrungen geeignet, für den zweiten Fall sog. Therapienahrungen, die entweder sehr stark hydrolysiertes Eiweiß oder aber Aminosäuremischungen enthalten. Starke Hydrolysate besitzen infolge des hohen Hydrolysegrades meist einen bitteren Geschmack, der sensorisch abträglich ist und oft zu Akzeptanzproblemen bei den Kindern führt. Die Frage, ob einem “schwachen” oder “starken”Hydrolysat der Vorzug bei der Allergieprävention gegeben werden sollte, ist nach wie vor Gegenstand der wissenschaftlichen Diskussion. Neue Aufschlüsse zu dieser Frage erlaubt möglicherweise in naher Zukunft die zur Zeit laufende GINI-Studie (German Infant Nutritional Intervention Program). Dabei sollte nicht nur geklärt werden, ob HA-Nahrungen in den ersten Lebensmonaten einen protektiven Effekt auf das Auftreten von Allergien haben, sondern ob auch Unterschiede zwischen partiell bzw. expensiv hydrolysierten Produkten bestehen. Folgende Schlussfolgerungen können zum gegenwärtigen Zeitpunkt gezogen werden:
Ob partiell hydrolysierte Nahrungen, die noch unterschiedlich starke Mengen allergener Epitope auf Peptid- und Proteinresten enthalten, in ähnlicher weise effektvi sind wie extensiv hydrolysierte Nahrungen kann damit noch nicht abschließend beurteilt werden. Bei manifestem atopischem Ekzem sind Nahrungen mit stärker hydrolysierten Proteinen jedoch besser geeignet (extensiv hydrolyzed formula, ehF) wie z.B. Alfaré, Nutramigen, Pregestemil oder Pregomin, obwohl es sich ebenfalls nicht um Totalhydrolysate (Gemisch freier Amiosäuren) handelt wie Neocate oder Pregomin AS, die jedoch erst bei nachgewiesener schwerer Kuhmilchallergie zum Einsatz kommen sollten.
Literatur: 1, 2, 21, 22, 298, 299, 300, 301, 302, 303, 304, 478, 482Martins et al: Sheep and goat´s milk allergy - a case study. Allergy 60, 129-130 (2005)Alvarez et al: IgE-mediated anaphylaxis to sheep´s and goats milk. Allergy 57, 1091-1092 (2002)Profitieren Sie von den Kenntnissen und Erfahrungen von Dr. Irion:
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