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Suchbegriffe zu diesem Artikel: Benzocain

Lokalanästhetika 

Auslöser von pseudoallergischen Reaktionen 

Typ I-Soforttypallergene 

Typ IV-Kontaktallergene 

Amidanästhetika 

  • Articain 
  • Bupivacain 
  • Cinchocain 
  • Lidocain 
  • Mepivacain 
  • Oxetacain 
  • Prilocain 

Esteranästhetika 

  • Cocain 
  • Benzocain 
  • Oxybuprocain 
  • Procain 
  • Tetracain 

Allergologische Relevanz 

Lokalanästhetika gehören zu den am häufigsten eingesetzten Therapeutika. Unter Berücksichtigung aller Nebenwirkung wird mit einem unerwünschten Ereignis aus 100 Lokalanästhesien gerechnet. Davon sind wiederum ungefähr 1 % eigentliche Überempfindlichkeitsreaktionen (Urtikaria, Bronchospasmus, gesicherter Blutdruckabfall, Anaphylaxie). Deren Pathomechanismus wird entweder als Pseudoallergie oder Intoleranz bezeichnet, allergisch induzierte Reaktionen sind nur selten nachweisbar (Typ I oder Typ IV). 

Die allergologische Abklärung ist von praktischer Bedeutung, da bei Patienten, bei denen eine Unverträglichkeit anamnestisch, häufig fälschlicherweise besteht, entweder auf ärztliche Maßnahmen gänzlich verzichtet wird oder diese in aufwendiger Allgemeinnarkose durchgeführt werden. Beim individuellen Patienten kann der ursächliche Mechanismus meist nicht geklärt werden. Hauttests dienen dazu, eine allergische Reaktionslage nachzuweisen und/oder Patienten zu ermitteln, die bereits bei sehr geringfügigen Dosen von Lokalanästhetika systemische Überempfindlichkeitsreaktionen entwickeln. Von grundlegender praktischer Bedeutung ist die Ermittlung eines verträglichen Ausweichpräparates, das unter Einhaltung geeigneter Vorsichtsmaßnahmen durch subkutane Provokationstests identifiziert wird. Daneben sind bei psychogenen Reaktionen die Angstminderung des Patienten vor künftigen Eingriffen und die Demonstration der Verträglichkeit der Lokalanästhesie wichtige Ziele der Provokationstestung. 

Differentialdiagnose der LA-Überempfindlichkeit 

  • pharmakologische Nebenwirkungen (z.B. Übelkeit, Erbrechen, Metallgeschmack, Sehstörungen, Bradykardie, ventrikuläre Tachykardie) 
  • toxische Reaktionen (Überdosierung) 
  • psychogene Reaktion (z.B. Unruhe, Angst) 
  • lokale Reaktion (Schwellung, Angioödem) 
  • vasovagale Reaktion (Schweißausbruch, Übelkeit, Erbrechen, Hyperventilation, Parästhesien, Ohnmacht) 
  • anaphylaktische/anaphylaktoide Reaktion auf die im Lokalanäthetikum enthaltenen Konservierungsstoffe (Sulfit, Benzoat - siehe dort) 
  • Reaktionen, die durch eine verstärkte Histamin-Freisetzung verursacht sind (verstärkte Histamin-Freisetzung durch operativen Eingriff, Angst und Schmerz), verstärkt bei Vorliegen einer Histamin-Intoleranz 
  • anaphylaktoide Reaktion auf (Para-)Formaldehyd (siehe dort) 
  • anaphylaktische Reaktion auf Latex (z.B. in Handschuhen und Kofferdamm, Latexkontamination durch Gummistopfen einer Mehrfachampulle) (siehe dort) 
  • Nebenwirkung durch zugesetzte Sympathomimetika (Adrenalin, Noradrenalin): Herzklopfen, ventrikuläre Rhythmusstörungen, pektanginöse Beschwerden 
  • Hoigné´s-Syndrom

Allergische Typ I-Reaktionen nach LA-Applikation sind sehr seltene Ereignisse. Auch bei größeren Patientenkollektiven mit anamnestischem Verdacht auf LA-Unverträglichkeit fanden sich keinerlei Soforttypallergien. Auch in subkutan applizierten Expositionstestungen (kumulative Dosis bis 3,7 ml) ließen sich keine Reaktionen nachweisen, obwohl es sich herbei um Testmengen handelte, wie sie üblicherweise bei zahnärztlichen Eingriffen oder kleineren Infiltrationsanästhesien nicht überschritten werden. In der Literatur finden sich allenfalls Einzelfallberichte über Patienten mit hinweisender Anamnese und sowohl positiver Hauttestung und Provokationstestung. Auch bei größeren retrospektiven Untersuchungen von Patienten mit allergischer Verdachtsdiagnose konnten weder positive Hauttestungen noch positive Provokationstestungen gefunden werden. 

In wenigen Einzelfällen wurde bei Articain, Mepivacin und Lidocain jedoch das Auftreten eines fixen Arzneimittelexanthme beobachet. 

Häufiger tritt eine pseudoallergische Reaktion/Intoleranzreaktion auf, deren Pathomechanismus jedoch unklar ist. Dieser Reaktionstyp ist dosisabhängig und wird bei der Verwendung größerer LA-Dosen, wie sie z.B. bei der Leitungsanästhesie verwendet werden, beobachtet. Hierzu liegt der Fallbericht eines Patienten vor, der wegen einer Bandplastik in Leitungsanästhesie mit 25 ml Xylonest (1 % Prilocain) und 5 ml Bupivacain (0,5 % Bupivacain) anästhesiert wurde. Ca. 5 Minuten danach traten generalisierte Urtikaria, Quincke-Ödem, Stridor und Bronchospasmus. Prick- und Intrakutantestung sowie eine subkutane Provokationstestungen mit beiden LA (kumulativ bis 3,7 ml) fielen negativ aus. Die akuten anaphylaktoiden Symptome wurden als dosisabhängige Intoleranzreaktion interpretiert. 

Allergische Kontaktekzeme sind vor allem auf Lokalanästhetika vom Estertyp gut bekannt. Charakteristisch ist das verzögerte Auftreten lokaler Symptome nach ca. 6-10 Std. Insbesondere bei Zahnärzten werden Kontaktekzeme der Hände beobachtet. Insbesondere auf Tetracain gelegentliche kontaktallergische Reaktionen beschrieben, u.a. in der Anwendung als urologisches Gleitmittel. Generalisierte Ekzeme können als Streureaktionen bei äußerlicher Anwendung auftreten. Bei injizierbaren Lokalanästhetika sind Typ IV-Reaktionen selten. Innerhalb der LA-Gruppen vom Amid- oder Estertyp können Kreuzreaktionen auftreten, wobei sich diese nicht auf alle LA der Gruppe erstreckt. 

Dass Kontaktsensibilisierungen gegen Lokalanästhetika vom Amid-Typ wesentlich seltener sind als gegen den Ester-Typ wird durch das wohl niedrigere Sensibilisierungspotential und den weitaus geringeren topischen Einsatz erklärt. So wurden nach Anwendung Lidocain-haltiger Externa bisher nur wenige Fälle einer Kontaktallergie beschrieben, in mehreren Fällen konnten diese dabei auf den Gebrauch einer Hämorrhoidalsalbe zurückgeführt werden. Unter Berücksichtigung des breiten Anwendungsspektrums von Lidocain (topisch und subkutan als Lokalanästhetikum) kommt einer Lidocain-Sensibilisierung (vor allem bei Soforttyp-Reaktionen) eine besondere Bedeutung zu. Bei Patienten mit Soforttyp-Reaktion auf Lidocain sollten zusätzlich immer Epikutantestungen zur Erfassung einer eventuellen Spättyp -Sensibilisierungen durchgeführt werden, da Typ I- und Typ IV-Reaktionen gemeinsam vorkommen können. Bei einer Kontaktsensibilisierung gegen Lidocain sollte grundsätzlich auch eine systemische Verabreichung dieser Substanz gemieden werden. Grundsätzlich sollte Lidocain der systemischen Behandlung vorbehalten bleiben. 

Gelegentlich muss auch mit einer Kontaktallergie auf EMLA-Creme gerechnet werden, als deren Ursache das darin enthaltene Prilocain in Betracht kommt. Auch der Fall einer Kontakturtikaria nach EMLA-Creme ist beschrieben, mit einer positiven Reaktionen auf Lidocain im Epikutantest in der Ablesung nach 20 Min. 

Auf eine Oberflächenanästhesie mit Tetracain im Rahmen einer zahnärztlichen Behandlung traten nach 10 Stunden Lippen und Gesichtsschwellung sowie Bläschen an der Mundschleimhaut auf. Ein Epikutantest konnte eine Typ IV-Reaktion auf Tetracain bestätigen 

In Einzelfällen können auch Zusatzstoffe, die in handelsüblichen Lokalanästhetikazubereitungen enthalten sind, Unverträglichkeitsreaktionen verursachen (anaphylaktoide Reaktionen auf Natriumbenzoat und Sulfit, kontaktallergische Reaktionen gegen Natriummetabisulfit). Vasokonstriktorische Zusätze können gelegentlich systemische Effekte wie Blässe, Kaltschweißigkeit, Tachykardie, Blutdruckanstieg, Angina pectoris und Arrhythmien hervorrufen. 

Neben den Inhaltsstoffen müssen weitere Kontaktmöglichkeiten als Auslöser bedacht werden. Insbesondere muss dabei eine Allergie auf Naturlatex oder Desinfektionsmittel ausgeschlossen werden. 

Weiterhin muss bei Auftreten von anaphylaktischen Reaktionen im Rahmen von zahnärztlichen Eingriffen an eine Allergie auf Formaldehyd (siehe auch dort) gedacht werden. 

Diagnostik 

Hauttestungen mit Prick-, Intrakutan-, Epikutantests in Abhängigkeit vom klinischen Bild. 

Für den Epikutantest stehen standardisierte kommerzielle Testpräparate zur Verfügung: 

Block Hermal Arzneistoffe IV (Lokalanästhetika) 

  • Tetrahydrochlorid 
  • Cinchocainhydrochlorid 
  • Lidocainhydrochlorid 
  • Procainhydrochlorid 

Beim Prick Verwendung von 0,5-1 %igen, möglichst Hilfsstoff-freien handelsübliche Zubereitungen, weiterhin Konservierungsstoffe (Methyl-5-hydroxybenzoat 1 mg/ml, Natriumdisulfit 0,5 mg/ml), Latex und Formaldehyd 1 %. Für den Intrakutantest werden die Originallösungen mit physiologischer Kochsalzlösung 1:10 verdünnt. Bedeutsame in-vitro-Tests sind bislang nicht verfügbar. 

Subkutane Provokationstestung in aufsteigender Dosierung (kumulative Dosis 3,7 ml) in 15-30minütigen Abständen. Konservierungsstoffe: Natriumdisulfit und Methyl-4-hydroxybenozot jew. 2 ml in o.g. Konzentration. Eine Provokationstestung mit dem auslösenden Präparat ist dann angezeigt, wenn das klinische Bild einer klassischen (pseudo-)allergischen Reaktion vom Soforttyp entspricht und mit entsprechenden Hautveränderungen einhergeht. Ausweichpräparate sollten bei sehr schweren anaphylaktoiden oder unklaren Reaktionen in der Vorgeschichte getestet werden. Bei psycho-vegetativer Reaktion evtl. Durchführung eines reversen Placebo-Tests. 

Literatur: 7, 8, 9, 12, 276, 277, 278, 279, 280 

Prieto et al: Urticaria due to mepivacaine with tolerance to lidocaine und bupivacaine. Allergy 60, 261-262 (2005) 

Jacobsen et al: Hypersensitivity to local anaesthetics. Allergy 60, 262-264 (2005) 

Kleinhans et al: Fixed drug eruption caused by articain. Allergy 59, 117 (2004) 

Riemersma et al: Type IV hypersensitivity to sodium metabisulfite in local anaesthetic. Contact Dermatitis 51, 148 (2004) 

Waton et al: Contact urticara from EMLA-Creme. Contact Dermatitis 51, 284-287 

Villarreal et al: Perineal allergic contact dermatitis due to tetracaine in al urological lubricant. Contact Dermatitis 51, 321-322 (2004) 

Vorankündigung:

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