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(23.2.2015)

Keratokonjunktivitis sicca

Pathophysiologie des trockenen Auges

Das trockene Auge wird definiert als eine „multifaktorielle Störung von Tränenfilm und Augenoberfläche, die zu Beschwerden, Sehstörungen und einer Tränenfilminstabilität mit möglicher Schädigung der Augenoberfläche führt und mit einer erhöhten Osmolarität des Tränenfilms sowie einer subakuten Entzündung der Augenoberfläche assoziiert ist.

Die Augenoberfläche (Hornhaut, Bindehaut, akzessorische Tränendrüsen), die Meibomdrüsen (spezifische Talgdrüsen des Lidrands, die den äußeren Lipidfilm des Tränenfilms produzieren), die Haupttränendrüse sowie die dazwischen geschaltete Innervation bilden eine funktionelle Einheit. Sämtliche Strukturen können beim trockenen Auge betroffen sein. Neue Erkenntnisse belegen, dass das trockene Auge eine entzündliche Erkrankung ist, die viele Gemeinsamkeiten mit einer Autoimmunerkrankung aufweist. Oberflächenstress (Umweltreize, Infektionen, endogener Stress, Antigene, genetische Faktoren) wird als auslösender Mechanismus in der Pathogenese des trockenen Auges postuliert. Proinflammatorische Zytokinen, Chemokine und Matrix-Metalloproteinasen führen zur Expansion autoreaktiver T-Helferzellen, die Augenoberfläche und Tränendrüse infiltrieren. Es entsteht ein Circulus vitiosus von Oberflächenschädigung und Entzündung.

Aus praktischen Erwägungen hat sich die Einteilung der Erkrankung in „trockene Augen mit verminderter Tränenproduktion (hypovolämisch)“ und „trockene Augen mit vermehrter Verdunstung des Tränenfilms (hyperevaporativ)“ bewährt.

Epidemiologie

Global leiden zwischen 5 % und 34 % der Menschen am trockenen Auge, die Prävalenz steigt mit dem Alter signifikant an. Die großen Prävalenzunterschiede ergeben sich aus variablen Untersuchungskollektiven, geografischen und methodischen Unterschieden und einer Mitte des Jahres 2007 uneinheitlichen Definition des Krankheitsbildes.In Deutschland leiden geschätzt etwa 9 Millionen Menschen am trockenen auge.

Klinik

Die subjektiven Beschwerden des trockenen Auges sind oft unspezifisch und umfassen:

  • Augenrötung
  • Brennen
  • Stechen
  • Fremdkörpergefühl
  • Pruritus
  • Photophobie
  • verstärkten Tränenfluss durch einen reflexartigen Anstieg der Tränenflüssigkeit
Das trockene Auge ist signifikant mit Angststörungen und Depressionen assoziiert.

Diagnostik

Eine weiterführende Diagnostik ist notwendig, um das trockene Auge von Infektionen und Allergien abzugrenzen, die klinisch sehr ähnlich imponieren können, jedoch einer anderen Behandlung bedürfen.

Eine umfassende Anamnese ist unerlässlich. Dabei sind wichtig:
  • Zeit, Ort und Tagesabhängigkeit der Symptome, Arbeitsplatzbelastung (zum Beispiel Bildschirmarbeit, trockene staubige Luft, Klimaanlage),
  • Allgemeinerkrankungen (vor allem Kollagenosen, M. Basedow, Diabetes mellitus, Infektionen wie Hepatitis C und HIV) sowie
  • Medikamentenanamnese.

Untersuchung der Lider

  • Lidschlagfrequenz
  • Lidstellung und Lidschluss
  • Lidrand

Untersuchung der Bindehaut

  • Untersuchung der Augenoberfläche
  • Untersuchung des Tränenfilms
  • Tränenfilmmeniskus
  • Tränenflimaufreißzeit
  • Tränensekretionstests

Weitere Zusatzuntersuchungen

  • Tränenfilmosmolarität
  • Unterscheidung zwischen hypovolämischem und hyperevaporativem trockenem Auge
  • Diagnose des Sjögren-Syndroms
Durch eine falsche klinische Einschätzung mit Verordnung von Antiallergika oder epitheltoxischen Antibiotika kann das trockene Auge verschlimmert werden.

Therapie des trockenen Auges

Der Patient muss über die Chronizität seiner Erkrankung und die Langzeittherapie mit langsamem Wirkungseintritt aufgeklärt werden. Die Therapie erfolgt über ein Stufenkonzept entsprechend des Schweregrades und berücksichtigt eine assoziierte Meibomdrüsendysfunktion, eine (subklinische) Entzündung der Augenoberfläche und/oder eine assoziierte Systemerkrankung.

Die Vermeidung aggravierender Faktoren wie Zigarettenrauch, Heizungsluft, Klimaanlage und anderer ist Grundlage der Therapie.

Tränenersatzmittel

Tränenersatz ist die Basistherapie bei allen Schweregraden des trockenen Auges. Obwohl Tränenersatzmittel als Standard gelten, gibt es keine großen, randomisierten kontrollierten klinischen Studien zur Evaluierung des vielfältigen Angebots an künstlichen Tränen. Die Zulassung der meist als CE-Produkte vermarkteten Tränenersatzprodukte basiert nicht auf klinischer Wirksamkeit. Kleine randomisierte Studien haben gezeigt, dass Tränenersatzmittel

  • die Tränenfilmstabilität erhöhen
  • den Oberflächenstress vermindern
  • Kontrastsensitivität und optische Qualität der Oberfläche verbessern
  • sowie die Lebensqualität steigern können

Es steht eine Vielzahl von Präparaten auf Basis von Polyvinylalkoholen, Polyvidonen, Hydroxypropyl-Guar, Zellulosederivaten und Hyaluronsäure zur Verfügung. Je nach Schweregrad werden niedrig-visköse Präparate bis hin zu hochviskösen Gelen (Carbomere) und Salben eingesetzt. Prinzipiell sollten bei Oberflächenstörungen Produkte ohne epitheltoxisches Benzalkoniumchlorid als Konservierungsstoff empfohlen werden. Für die Meibomdrüsendysfunktion stehen Tränenersatzmittel mit Lipiden wie Triglyzeriden, Phospholipiden und Rizinusöl zur Verfügung. Sie führten in kleinen randomisierten, kontrollierten klinischen Studien zur Verbesserung der Meibomdrüsenfunktion und zu einer erhöhten Tränenfilmstabilität.

Augentropfen aus patienteneigenem Serum (Eigenserumtropfen) werden in einer Konzentration von 20–100 % eingesetzt. Sie enthalten eine Vielzahl von epitheliotrophen Wachstumsfaktoren und antientzündliche Substanzen. Eigenserumtropfen werden besonders beim schweren trockenen Auge eingesetzt.

Antientzündliche Therapie

Bereits bei moderatem trockenem Auge besteht eine (oft subklinische) Entzündungsreaktion im Bereich der Augenoberfläche und der Tränendrüse. Um den Circulus vitiosus von Oberflächenschädigung und Entzündung zu durchbrechen, ist beim moderaten bis schweren trockenen Auge eine antientzündliche Therapie notwendig.

Topische Kortikosteroide

Randomisierte, kontrollierte klinische Studien haben gezeigt, dass unkonservierte Kortikosteroid-Augentropfen, ausschleichend über einen Zeitraum von 2–4 Wochen appliziert, die Symptome und klinischen Zeichen des moderaten bis schweren trockenen Auges verbessern. Nach einer zweiwöchigen Behandlungsdauer zeigte sich eine moderate (43 %) bis vollständige (57 %) Rückbildung der Symptome. Die Beschwerden und klinischen Zeichen waren auch nach Absetzen der Therapie für mehrere Wochen geringer. Vereinzelte Patienten entwickelten unter Langzeittherapie Komplikationen (erhöhter Augendruck, Katarakt), sodass Kortikosteroid-Augentropfen nur als Kurzzeitbehandlung empfohlen werden. Sinnvoll ist ein Therapiezyklus ebenfalls, um das Ansprechen auf eine langfristige antientzündliche Therapie mit Ciclosporin A zu testen.

Topisches Ciclosporin A

Ciclosporin A (CSA) ist ein Immunsuppressivum, das durch Komplexbildung mit Cylophilin den Calcineurin-Phosphatase-Weg hemmt und somit die Transkription von T-Zell aktivierenden Zytokinen, wie Interleukin-2 (IL-2), reduziert. Die topische Anwendung von Ciclosporin A führt, möglicherweise durch die lokale Ausschüttung von parasympathischen Neurotransmittern, zur vermehrten Produktion von Tränenflüssigkeit. In randomisierten, kontrollierten klinischen Studien führte die Behandlung mit 0,05%igen Augentopfen 2 ×/d zu einer Verbesserung der Keratopathie, erhöhten Werten im Schirmer-Test, Abnahme der Beschwerden (Schleiersehen, Augentrockenheit, Fremdkörpergefühl und Tränen) und einer Verringerung der Tränenersatztherapie. Diese klinische Besserung war verbunden mit einer Reduktion von Entzündungszellen und entzündlichen Markern an der Augenoberfläche sowie einer Zunahme von Becherzellen in der Bindehaut. Ciclosporin-A-Augentropfen 0,05  % sind in den USA als Langzeittherapeutikum im Handel erhältlich. In Deutschland besteht die Möglichkeit, diese in der Apotheke als Rezeptur herstellen zu lassen.

Tacrolimus/Pimecrolimus

Tacrolimus 0,03 % Augentropfen 1–2 ×/d wurden in Pilotstudien sowie kleinen unkontrollierten interventionellen Fallserien bei schwerstem trockenen Auge erfolgreich eingesetzt. Sie scheinen ähnlich wirksam zu sein wie Ciclosporin A und kommen bei Ciclosporin-A-intoleranten Patienten zur Anwendung. Bei therapieresistenter Blepharokeratokonjunktivitis wird der erfolgreiche Einsatz von Tacrolimus/Pimecrolimus Hautsalbe 1–2 ×/d auf die Lider beschrieben.

Tetrazykline

Tetrazykline sind bakteriostatische Antibiotika mit antientzündlicher Wirkung. Sie reduzierten die Synthese und Aktivität von Matrixmetalloproteinasen, Interleukin-1-(IL-1-) und Tumor-Nekrose-Faktor-Produktion, Kollagenase-Aktivität und B-Zell-Aktivierung. Tetrazyklinanaloga wurden in kleinen kontrollierten Studien erfolgreich bei Meibomdrüsendysfunktion und Rosazea eingesetzt . Die Dosierungen schwankten zwischen 40–400 mg/d Doxyzyklin beziehungsweise 50–100 mg/d Minozyklin. Bereits bei niedriger Dosis verbesserten sich Tränenfilmstabilität, Tränenproduktion und Symptome. Aufgrund der signifikant höheren Nebenwirkungsrate bei hoher Dosis (vor allem gastrointestinale und dermatologische Probleme) wird eine niedrige Dosis über 6–12 Wochen empfohlen.

Makroli

Azythromyin hat neben der bekannten antibiotischen Wirkung auch eine antientzündliche Aktivität. Azythromycin (AT) 1 % wurde in mehreren kleinen Evidenzgrad-II/III-Studien erfolgreich bei Blepharitis und Meibomdrüsendysfunktion eingesetzt. Neben besserer Meibomdrüsenfunktion und Symptomatik fand sich eine Reduktion der bakteriellen Lidkantenbesiedelung und Normalisierung des Lipidprofils des Meibomdrüsensekrets.

Omegafettsäuren

Omega-3 und -6 sind essenzielle Fettsäuren für die Homeostase der okulären Oberfläche. Sie müssen mit der Nahrung zugeführt werden. Vor allem Omega-3-Fettsäuren wirken durch die Blockade proinflammatorischer Eicosanoide sowie Reduktion von Zytokinen antientzündlich. Systemische Linolen- und γ-Linolensäure verminderten in einer randomisierten, kontrollierten klinischen Studie an 26 Patienten mit trockenem Auge die Oberflächenentzündung, die Oberflächenanfärbbarkeit und die Symptome. Seit neuestem stehen Omega-3-Fettsäuren-Augentropfen zur Verfügung, die jedoch derzeit noch nicht hinreichend evaluiert sind.

Lidkantenpflege

Die Lidkantenpflege ist Basistherapie der Meibomdrüsendysfunktion.

Heiße Kompressen, Wärmemasken/-brillen, Infrarotstrahler sowie Lidmassage wurden in Evidenzgrad-II/III-klinischen Studien untersucht. Sie führten zu einer klinischen Verbesserung der Lidkantenmorphologie mit Reduktion von blockierten Meibomdrüsenausführungsgängen, Zunahme der Tränenfilmstabilität und der Lipidschicht des Tränenfilms. Eine 12-minütige, einmalige automatisierte thermodynamische Behandlung wurde in einer randomisierten klinischen beobachtermaskierten Studie im Vergleich zur konventionellen Lidkantenpflege 2 ×/d untersucht. Nach 1 und 3 Monaten zeigte sich eine signifikante Besserung der Symptome im Vergleich zur konventionellen Therapie. Die bessere Exprimierbarkeit des Meibomsekrets war bei beiden Therapieverfahren vergleichbar.

Augenchirurgische Verfahren

Der temporäre Verschluss der Tränenpünktchen durch kleine Kollagen- oder Silikonstöpsel („punctum plugs“) ist wirksam bei schwerem hypovolämischem trockenem Auge. „Punctum plugs“ führten in einer retrospektiven Studie zu einer Verbesserung subjektiver Symptome bei 73,9 % der Patienten bei signifikanter Abnahme der Oberflächenanfärbung. 

Für schwerste Oberflächenstörungen im Rahmen des trockenen Auges stehen Verbandskontaktlinsen und Sklerallinsen zur Verfügung. Chirurgische Optionen wie Lidvernähung, Amnionmembrantransplantation und Keratoplastik kommen bei persistierender Hornhautulzeration und -perforation zum Einsatz (17). Speicheldrüsen wurden in Einzelfällen als Tränendrüsenersatz transplantiert, führten jedoch im Langzeitverlauf zu Hornhautödem und exzessivem Tränen.

Literatur

Messmer: Pa thophysiologie, Diagnostik und Therapie des trockenen Auges.Dtsch Arztebl Int 112,71-82(2015)

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