Persönliche Meinungen von Dr. Irion: Die Unglaubwürdigkeit von klinischen Arzneimittelstudien

(12.12.2014) Die Glaubwürdigkeit der klinischen Forschung wird zunehmend in Frage gestellt

Ohne prospektive, multizentrische, kontrollierte, randomisierte, verblindete klinische Studien gibt es keinen medizinischen Fortschritt im Sinne von Evidence Based Medicine. So banal es jedoch klingt. Studien werden von Menschen gemacht: Von Ärzten, die irgendwo auf der Karriereleiter stehen und publizieren müssen, die sich gegen eine erdrückende externe Konkurrenz behaupten und Fördergelder einwerben müssen. Von Mitarbeitern der Industrie, die Millionen investieren müsse, aber diese nicht in den Sand setzen dürfen, in einem immer härteren Wettlauf um Erfolge. Von Patienten, die voller Hoffnung und Zuversicht auf ein Wunder bei der Behandlung ihrer Krankheit warten. Diese widersprüchlichen Anforderungen zwischen guter medizinischer Praxis, medizinischen Erfordernissen, moralischen Prämissen und ökonomischen Zwängen schaffen eine Grauzone für Verhaltensweisen, durch die die Glaubwürdigkeit klinischer Forschung zunehmend in Frage gestellt wird.

Das eigentliche Problem ist die unübersichtliche Gemengelage von wissenschaftlichen und finanziellen Interessen vieler Forscher. Zumindest die universitären Klinischen Pharmakalogen sollten jedoch ihre Industrieunabhängigkeit bewahren, insbesondere in einem Stadium, in dem jede Klinische Studie der Phase I wird an gesunden Probanden durchgeführt wird, sozusagen als risikomindernder Überang vom Tier zum Patienten. Wissenschaftsbetrug ist jedoch mittlerweile gleich mehrfach belegt, so dass davon auszugehen ist, dass es sich bisher eher noch um die Spitze des Eisberges handelt.

Wohlwollende Schlussfolgerungen in Studienergebnissen regen die Ärzte jedoch fast zwangsläufig zu einer therapeutischen Umsetzung an. Jedoch ist mittlerweile auch bekannt, dass die "Übertherapie der Nonresponder" ein erhebliches ethisches Problem aufwirft, da die Schäden, die durch die Therapie angerichtet werden können, häugig genug den Nutzen der Therapie kompensieren können. Ein statistisch gesicherter noch so kleiner Vorteil rechtfertigt anscheinend die therapeutische Umsetzung. Interesse hieran haben nicht nur Industrie und Ärzte, sondern auch häufig die Patienten. Wie niedrig dar der Nutzen einer bestimmten Therapie jedoch sein, um ihren Einsatz ausreichend zu begründen und wer soll nach welchen Richtlinien die Grenzen setzen? Wer dagegen hält, wird häufig von den "Meinungsmachern" recht harsch angegangen. Nur in seltenen Fällen wird publik, dass Phrmafirmen Ärzte unter Druck setzen, damit negative Ergebnisse nicht veröffentlicht werden. Wenn dies dochgeschieht, handeln sich die Forscher Klagen, Verleumdungen und massive Beschimpfungen ein.

Nicht zu Unrecht wird bisweilen beklagt, dass klinische Studien die ärztliche Realität nicht genügend wi derspiegeln. Das liegt daran, dass die Auftraggeber häufig Idealpatienten im Sinn haben, durch die es gelingt, Ergebnisse zuerzielen, die möglichst wenig streuenund schon bei geringen Teilnehmerzahlen zu signifikanten Ergebnissen führen. Da sich also die Anforderungen andie Testpersonen häufig nicht mit der Realität vereinbaren lassen, wird entweder gefälscht oder die Rekrutierungszeiten ziehen sich in die Länge oder es müssen nächträglich weitere Prüfzentren involviert werden oder man beschränkt sich letztlich auf die Bewertung irgendwelcher publikationswirksamer Surrogatparameter, weil die Patientenzahlen zu gering sind, um die wirklich relevanten Endpunkte (Lebensqualität, Morbidität, Mortalität) beurteilen zu können.

In der gegenwärtigen Situationbleibt das Interesse an einer industrieunabhängigen Information der Ärztezu Problemen der Arzneimittel, der Pharmakotherapie usw. in der Regel ein Wunschtraum. Das hängt einfach mit den vielfältigen möglichen Verflechtungen der Beteiligten zusammen. Natürlich ist eine industriegetriebene klinische Forschung unabdingbar. Anders gibt es keinen medizinischen Fortschritt. Wenn kompetente Kliniker (Spezialisten, Koryphäen, Meinungsbildner) mit einer Firma über drei bis fünf Jahre (manchmal länger) ein Medikament/Verfahren usw. nach allen Regeln der  Kunst überprüft haben, dann ist sehr viel Geld, viel Kompetenz und vor allem –ein erheblicher Teil Lebensarbeitszeit investiert worden. Dann müssen "positive“ Ergebnisse publiziert werden. Dann müssen die anderen Ärzte vom "Nutzen" der Substanz überzeugt werden, dann muss auch gesunden Menschen klar gemacht werden, dass sie eigentlich gar nicht besonders gesund sind, sondern dringend Medikamente benötigen usw. Die Mehrzahl der medizinischen "Innovationen" bringt nur so marginale Verbesserungen hinsichtlich der Prognose quoad vitam (number needed to treat = NNT), dass die Ergebnisse durch das Hervorheben der relativen Risikoreduktion vergoldet werden müssen.

Die Verflechtungen sind vielfältig: Die kompetenten Prüfärzte und Leiter klinischer Studien sitzen auch kompetent in den Gremien und Konsensuskonferenzen, in denen die Therapieempfehlungen und Grenzwerte (z.B. Bluthochdruck, Cholesterin)festgelegtwerden und dadurch Bedürfnisse geweckt und künstlich Bedarf geschaffen wird. Sie sind auch die kompetenten Kliniker, die ihr groß gezogenes Lieblingsmedikament den Patienten verordnen und die niedergelassenenÄrzte de facto nötigen, auch zu verschreiben, obwohl es bei gleicher Qualität und Wirksamkeit Billigeres gibt. Aber die Martkführer müssen verordnet werden, weil sonst Sponsorengelder versiegen. Preiswerte Generika sind einer Klinik unwürdig. Da in den Herausgeberkollegien der Zeitschriften auch wieder die kompetenten Leute sitzen, die gleichzeitig Prüfärzte, Ärzte in den Gremien und behandelnde Klinikärzte sind, zugleich auch Mitglieder der Arzneimittelkommissionen, sind interessensgeleitet Publikationen gerade vorprogrammiert.

Literatur

Meyer: Klinische Studien im Visier der Öffentlichkeit. Ärzteblatt Sachsen-Anhalt 7/2000 (http://www.laekh.de/upload/Hess._Aerzteblatt/2001/2001_04/2001_04_08.pdf)